سرطان پوست چیست و چه علائم و درمانهایی دارد؟
![سرطان پوست چگونه است و چه ویژگیهایی دارد؟](https://www.digikala.com/mag/wp-content/uploads/2024/08/what-is-skin-cancer.jpg)
سرطان پوست یکی از شایعترین انواع سرطانها است که از سلولهای این عضو از بدن شروع میشود و با بروز آن فرد شاهد به وجود آمدن تغییرات غیرعادی در سطح پوست خود خواهد شد. با وجود اینکه سرطان پوست در بسیاری از مواد قابل درمان است، آگاهی با انواع، علائم اولیه و نحوهی پیشگیری از آن میتواند در کاهش خطر ابتلا به این بیماری نقش موثری داشته باشد. اگر شما هم برایتان سوال پیش آمده است که سرطان پوست چیست، چه نشانههایی دارد و چگونه میتوان از بروز آن جلوگیری کرد تا آخر این مطلب از دیجیکالا مگ با ما همراه باشید.
سرطان پوست چیست؟
انواع سرطان پوست
نشانههای سرطان پوستی چه هستند؟
دلیل سرطان پوست چیست؟
علائم سرطان پوست چیست؟
درمان سرطان پوست چیست؟
عوارض سرطان پوست چیست؟
درجهبندی و گریدهای مختلف سرطان پوست چیست؟
خودآزمایی سرطان پوست در خانه چیست؟
پیشگیری از سرطان پوست
سرطان پوست چیست؟
سرطان پوست به نوعی از بیماری سرطان گفته میشود که ابتلا به آن با رشد غیرطبیعی سلولهای پوست بدن فرد همراه است. به طور معمول، سلولهای پوستی پس از گذشت مدت زمان مشخصی پیر میشوند و سلولهای جدید در یک چرخهی طبیعی جای آنها را میگیرند. اگر این فرآیند به هر دلیلی آنطور که باید کار نکند و سلولها سریعتر از آنچه که انتظار میرود رشد نمایند، فرد به سرطان پوست مبتلا میشود. اگر سرطان پوست به موقع تشخیص داده نشود، میتواند به بافت مجاور یا سایر نواحی بدن فرد سرایت کند. اما در صورت شناسایی سرطان در مراحل اولیهی بروز آن، پزشکان درمان بیماری را سریعتر و راحتتر انجام میدهند.
انواع سرطان پوست
برخلاف تصور بسیاری از افراد سرطان پوست میتواند انواع مختلفی داشته باشد. هر یک از انواع این سرطان به روش مختلفی درمان میشود و با علائم متفاوتی همراه است بنابراین شما برای شناسایی و همچنین جلوگیری از بروز این بیماری باید با همهی آنها آشنا باشید.
سرطان پوست کارسینوم سلول بازال
سرطان کارسینوم سلول بازال (Basal Cell Carcinoma) یا سرطان سلول پایهای شایعترین نوع سرطان پوست است. این سرطان از سلولهای بازال یا پایهای که وظیفهی جایگزینی سلولهای مرده با سلولهای جدید را بر عهده دارند شروع میشود. سرطان سلول پایهای معمولا در قسمتهایی از بدن که دائما در معرض نور مستقیم آفتاب هستند، مانند سر، گردن و دست، به وجود میآید و در مواقع بسیار نادری ممکن در قسمتهای دیگری چون آلت تناسلی و کمر هم دیده شود. این نوع سرطان به سایر نواحی بدن گسترش پیدا نمیکند و نمیتواند تهدیدی برای زندگی فرد به شمار بیاید.
سرطان پوست ملانوما
سرطان ملانوما نوع دیگری از بیماری سرطان پوست است که از ملانوسیتها یا همان سلولهای تولیدکنندهی رنگدانهها شروع میشود. تنها یک درصد از افراد مبتلا به سرطان پوست با ملانوما دست و پنجه نرم میکنند و جالب است بدانید که دلیل به وجود آمدن آن در حال حاضر مشخص نیست. سرطان ملانوما معمولا روی بخشهایی از بدن که در معرض نور مستقیم خورشید قرار دارند دیده میشود اما در موادر نادر میتواند در اندامهای داخلی بدن مانند روده و گلو هم به وجود بیاید. این نوع سرطان برخلاف سرطانهای پوستی دیگر خیلی راحت به قسمتهای دیگر بدن سرایت کند و میتواند به تهدیدی برای جان شما تبدیل شود؛ بنابراین تشخیص و درمان سریع آن از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.
سرطان کارسینوم سلول-سنگفرشی
سرطان کارسینوم سلول-سنگفرشی دومین نوع شایع سرطان پوست است و از سلولهای سنگفرشی که در بیرونترین لایهی پوست قرار دارند شروع میشود. این نوع سلولها علاوه بر پوست در قسمتهای دیگر بدن چون ریهها و دستگاه گوارشی انسان هم وجود دارند؛ بنابراین سرطان سلول-سنگفرشی میتواند در بخشهای مختلف بدن مشاهده شود. درست مانند انواع دیگر سرطانهای پوست این نوع سرطان هم بیشتر برای قسمتهایی از بدن که دائما در معرض نور مستقیم خورشید قرار دارند بیشتر رخ میدهد. کارسینوم سلول-سنگفرشی میتواند به بافتهای دیگر بدن هم سرایت پیدا کند اما معمولا قابل درمان است و در صورت شروع فرآیند درمان آن تهدیدی برای زندگی فرد به شمار نخواهد آمد.
سرطان سلول مرکل
سرطان سلول مرکل (Merkel Cell Carcinoma) یا کارسینوم مرکل نوع بسیار نادری از سرطان پوست است که سلولهایی به نام مرکل را تحت تاثیر قرار میدهد. این سلولها که عمدتا در لایهی بیرون پوست یعنی اپیدرم وجود دارند، به انسان کمک میکنند تا در هنگام لمس اجسام مختلف ماهیت آنها را به خوبی درک نمایند. کارسینوم مرکل هم روی قسمتهایی از بدن که در معرض نور مستقیم آفتاب قرار دارند بیشتر دیده میشود. این سرطان قابلیت گسترش پیدا کردن به نواحی مختلف بدن مانند غدد لنفاوی، ریهها، استخوانها و پوست را دارد. سرطان سلول مرکل پس از ملانوما کشندهترین نوع سرطان پوست به شمار میآید چرا که در عرض چند هفته به شدت گسترش پیدا میکند.
سرطان سارکوم کاپوزی چیست؟
سرطان سارکوم کاپوزی (Kaposi Sarcoma) نوع دیگری از سرطان پوست است که به خودی خود انواع مختلفی دارد. این بیماری روی افرادی تاثیر میگذارد که سیستم ایمنی بدنشان در اثر ابتلا به ویروس هرپس انسانی یا همان HHV ضعیف شده است و به همین دلیل سلولهای سالمشان به سلولهای سرطانی تبدیل میشوند. علائم سرطان سارکوم کاپوزی معمولا روی پاها، دستها یا صورت ظاهر میشوند اما ممکن است آنها را در ناحیه تناسلی، دهان یا غدد لنفاوی هم مشاهده کنید. گسترش این بیماری به داخل بدن میتواند باعث خونریزی و وخیم شدن شرایط جسمانی فرد شود. سارکوم کاپوزی در صورت تشخیص سریع بیماری قابل درمان خواهد بود اما ممکن است دوباره عود کند.
بیماری کراتوز آکتینیک
کراتوز آکتینیک (Actinic Keratosis) نوعی اختلال پوستی است که باعث به وجود آمدن لکههای خشن و پوسته پوسته روی قسمتهای مختلف بدن میشود. این بیماری که با نام کراتوز خورشیدی هم شناخته میشود به دلیل قرار گرفتن در معرض نور آفتاب برای فرد رخ میدهد و در واقع نوعی پیش سرطان به شمار میآید. کراتوز آکتینیک در صورت عدم درمان لک صورت و بدن ناشی از آن میتواند به سرطان کارسینوم سلول-سنگفرشی تبدیل شود.
نشانههای سرطان پوستی چه هستند؟
برخلاف تصور بسیاری از افراد که نمیدانند نشانههای ابتلا به سرطان پوست چیست؛ این بیماری بسته به نوعی که فرد به آن مبتلا میشود میتواند علائم متفاوتی داشته باشد.
- سرطان پوست کارسینوم سلول بازال: این نوع سرطان با بروز برآمدگیهای قهوهای و سیاه یا همرنگ پوست خودتان یا روی بدن همراه است. در افراد دارای پوست روشن این برجستگیها میتوانند به رنگهای سفید یا صورتی به نظر برسند و حتی کمی براق و شفاف باشند؛ به طوریکه فرد رگهای خونی خود را به راحتی در زیر آنها میبیند. علاوه بر اینها، به وجود آمدن ضایعات تیره رنگ و نیمه شفاف، لکههای پوستی صاف با حاشیههای برجسته و همینطور ضایعات سفید و اسکار مانند از دیگر علائم سرطان پوست سلول پایهای هستند.
- سرطان پوست ملانوما: تغییر جزئی خالهای قدیمی یا رشد یک زائدهی تیره رنگ و غیرعادی روی پوست از علائم اولیهی سرطان ملانوما هستند. در مرحلهی بعد شما ممکن است با ضایعات پوستی نامتقارن و دو تکه، خونریزی، خارش و افزایش اندازه و تغییر رنگ خالهای روی بدنتان روبرو شوید. فراموش نکنید که خالهای سرطانی میتوانند با یکدیگر متفاوت باشند؛ این یعنی در عین حال که یکی از آنها دارای همهی نشانههای گفته شده است یک خال دیگر میتواند تنها یک یا دو مورد از علائم سرطان ملانوما را داشته باشد.
- سرطان پوست کارسینوم سلول-سنگفرشی: بروز برآمدگیهای سفت پوستی که به آنها ندول گفته میشود و بر اساس رنگ پوست شما میتوانند صورتی، قرمز، سیاه یا قهوهای به نظر برسند از علائم اولیهی سرطان سلول سنگفرشی است. علاوه بر این، مشاهدهی زخم یا ضایعه در دهان، وجود لکهی قرمز یا زگیل مانند در آلت تناسلی و روی پاها، بروز ضایعات پوسته پوسته در سراسر بدن و همینطور زخم شدن دوبارهی یک اسکار قدیمی از نشانههای این نوع سرطان هستند.
- سرطان سلول مرکل: تودههای ناشی از سرطان سلول مرکل میتوانند خارشدار، برجسته یا گنبدی شکل، دارای شباهت به جوش یا نیش حشره، حساس و دردناک باشند. این تودهها معمولا به اندازهی یک سکه هستند و به مرور زمان بزرگ میشوند. بیشتر افراد مبتلا به سرطان سلول مرکل معمولا سنی بالای ۵۰ سال دارند.
- سرطان سارکوم کاپوزی: این نوع سرطان باعث به وجود آمدن یک سری ضایعات غیرطبیعی در نقاط مختلف بدن میشود. این ضایعات میتوانند به صورت لکههای صاف یا ناهموار بنفش، قرمز و قهوهای رنگ به نظر برسند. ورم لنفاوی، مشکل در تنفس یا سرفه کردن خون، وجود خون در مدفوع، درد شکم، اسهال، یبوست، استفراغ و درد دهان و گلو از علائم وجود ضایعات ناشی از سرطان سارکوم کاپوزی در اندامهای داخلی بدن شما هستند.
- اختلال پوستی کراتوز آکتینیک: اولین نشانهی بیماری پوستی کراتوز آکتینیک به وجود آمدن برجستگیهای خشن و پوسته پوسته روی پوست فرد است. این برجستگیها میتوانند از نظر رنگی متفاوت باشند اما اغلب دارای پوستهی زرد یا قهوهای رنگ هستند. کراتوز آکتینیک میتواند با خونریزی از ضایعات، بیرونزدگی خشن پوست، خشکی و بیرنگی لبها، درد و حساسیت همراه باشد.
دلیل سرطان پوست چیست؟
سرطان پوست زمانی رخ میدهد که در دیاناِی سلولهای این عضو از بدن شما یک جهش ایجاد شود. این جهشها باعث رشد غیرقابل کنترل سلولها و تشکیل تودههای سرطانی میشوند. بسیاری از دلایل بروز این بیماری در حال حاضر ناشناخته باقی ماندهاند و محققان دقیقا نمیدانند که چرا اکثر خالهای روی بدن به ملانوما تبدیل نمیشوند اما بعضی از آنها قابلیت تبدیل شدن به یک زائدهی سرطانی را دارند. با این حال، عواملی که ثابت شدهاند میتوانند ریسک ابتلا به سرطان پوست را افزایش بدهند در زیر فهرست شدهاند.
- قرار گرفتن در معرض نور خورشید: همانطور که تا به اینجا فهمیدید قرار گرفتن در معرض اشعهی فرابنفش میتواند یکی از اصلیترین دلایل ابتلا به سرطان پوست شمرده شود. نور خورشید، تختهای برنزهکننده و لامپهای خورشیدی با داشتن این اشعهها میتوانند به سلولهای پوست شما آسیب برسانند و در آخر باعث مختل شدن فرآیند رشد آنها و بروز سرطان پوست شوند.
- داشتن خال: داشتن خال همیشه نشاندهندهی ابتلا به سرطان پوست نیست اما افرادی که روی پوستشان خالهای زیادی دارند بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان ملانوما هستند.
- داشتن پوست و موهای روشن: افراد دارای پوست روشن، به ویژه آنهایی که چشمهای آبی یا سبز و موهای طبیعی قرمز یا بلوند دارند، بیشتر از افراد دیگر در معرض خطر ابتلا به سرطان پوست هستند.
- سابقهی خانوادگی سرطان پوست: اگر اعضای خانوادهی شما یعنی مادر، پدر، خواهر، برادر و فرزندانتان به سرطان پوست مبتلا شده باشند شما هم در معرض خطر ابتلا به آن خواهید بود چرا که شما و آنها سبک زندگی، ویژگیهای ظاهری و تغییرات ژنتیکی یکسانی را تجربه کردهاید.
- سابقهی ابتلا به سرطان پوست: اگر در گذشته سرطان پوست داشتهاید احتمال اینکه دوباره آن را تجربه کنید زیاد است و حتی امکان دارد در دفعهی بعد به نوع دیگری از این سرطان مبتلا شوید.
- سیستم ایمنی ضعیف: افرادی که به دلیل ابتلا به بیماریهایی چون HIV یا استفاده از درمانهای مختلف مانند شیمیدرمانی سیستم ایمنی بدنشان تضعیف شده است بیشتر از افراد دیگر در معرض خطر ابتلا به سرطان پوست هستند.
- افزایش سن: اگرچه سرطان پوست در کودکان و جوانان هم دیده میشود اما بیشتر افرادی که به این بیماری مبتلا هستند بالای ۳۰ سال سن دارند و این یعنی افزایش سن میتواند علت سرطان پوست به شمار بیاید.
علائم سرطان پوست چیست؟
همانطور که کمی قبل گفتیم علائم بیماری سرطان پوست با توجه به نوع آن میتوانند متفاوت باشند؛ اما همهی آنها با به وجود آمدن یک سری ضایعات غیرطبیعی در قسمت های مختلف بدن همراه هستند. این ضایعات معمولا دارای ویژگیهای زیر خواهند بود:
- عدم تقارن و داشتن شکل نامنظم
- داشتن حاشیههای نامشخص یا نامرتب
- چند رنگ شدن خالهای پوستی
- داشتن قطر بزرگتر از ۶ میلیمتر
- افزایش اندازه، تغییر شکل و رنگ ضایعات (مهمترین نشانه)
درمان سرطان پوست چیست؟
نحوهی درمان سرطان پوست به عوامل مختلفی چون اندازه، محل، نوع و درجهی سرطانی که به آن مبتلا شدهاید بستگی دارد. با در نظر گرفتن این عوامل پزشکتان میتواند یک یا چند مورد از درمانهای زیر را به شما توصیه کند.
- کرایوسرجری (Cryosurgery) یا جراحی با سرما: در این روش با استفاده از نیتروژن مایع زائدهی ناشی از سرطان پوست را منجمد میکنند و بافت سرطانی را از بین میبرند.
- جراحی اکسیزیونال (Excisional): در روش جراحی اکسیزیونال پزشک جراح بافت سرطانی و ناحیهی اطراف آن را به طور کامل برش میدهد و برمیدارد.
- جراحی موهس (Mohs): در این روش پزشک متخصص، فقط بافت ناحیهی مبتلا به سرطان را در زیر میکروسکوپ به صورت لایه لایه جدا میکند و این کار را آنقدر ادامه میدهد تا هیچ بافت بیماری روی آن ناحیه از بدن باقی نماند.
- شیمی درمانی: پزشک متخصصتان ممکن است انجام انواع مختلفی از شیمی درمانی مانند تزریق دارو یا مصرف آن به صورت خوراکی یا موضعی را برای شما تجویز کند.
- ایمونوتراپی (Immunotherapy) یا ایمنی درمانی: ایمنیتراپی روشی است که در آن با استفاده از داروهای مختلف سیستم ایمنی بدن را سرکوب یا تحریک میکنند تا سلولهای سرطانی را از بین ببرند.
- پرتو درمانی: پرتو درمانی یا رادیوتراپی روشی است که در آن از پرتوهای نوری متمرکز و نافذ مانند امواج آلفا، بتا و گاما برای از بین بردن سلولهای سرطانی در مراحل اولیهی ابتلا به این بیماری استفاده میکنند.
- فوتودینامیک تراپی (Photodynamic Therapy): فوتودینامیک تراپی روشی برای درمان سرطان است که در آن داروی حساس به نوری را به بدن بیمار تزریق میکنند و با استفاده از پرتوهای فلورسنت آبی یا قرمز سلولهای سرطانی را از بین میبرند.
عوارض سرطان پوست چیست؟
سرطان پوست میتواند با عوارض جانبی سخت و آزاردهندهی همراه باشد که در این بخش برخی از آنها را به شما معرفی کردهایم.
- احتمال بازگشت سرطان: در صورت بالا رفتن درجهی سرطان پوست حتی اگر موفق به درمان بیماری شوید ممکن است دوباره شاهد عود کردن دوبارهی آن باشید.
- سرایت به بافتهای مجاور: سرطان پوست میتواند به بخشهای دیگری از بدن مانند بافتها، عضلات و اندامهای داخلی گسترش پیدا کند.
- عوارض ناشی از درمان: بسته به نوع درمانی که پزشکتان برای شما انتخاب میکند ممکن است با عوارض جانبی مختلفی چون خونریزی، درد، تورم، آسیب عصبی، عفونت، ریزش مو، استفراغ و اسهال روبرو شوید.
درجهبندی و گریدهای مختلف سرطان پوست چیست؟
دانستن درجه یا گرید سرطان پوست به شما کمک میکند تا بدانید سرطان تا چه اندازه در بدنتان پیشرفت کرده است. هر چقدر گرید سرطان بالاتر باشد، شرایط فرد مبتلا وخیمتر تلقی میشود و درمان او برای پزشکان دشوارتر خواهد بود. متخصصان برای تعیین درجهی یک سرطان به عواملی چون بزرگی تومور و وضعیت سرایت آن به غدد لنفاوی و سایر قسمتهای بدن توجه میکنند.
به منظور درجهبندی سرطان پوست متخصصان این بیماری را به دو دستهی ملانوما و غیرملانوما، که شامل کارسینوم سلول-سنگفرشی و کارسینوم سلول بازال میشود، تقسیم کردهاند. درجهبندی سرطان پوست ملانوما به صورت زیر است:
- درجهی ۰: ملانوما ماهیتی غیرتهاجمی دارد و با قرار گرفتن در سطح پوست هنوز به لایههای زیرین آن نفوذ نکرده است.
- درجهی ۱: سرطان ملانوما جان شما را تهدید نمیکند اما شواهدی مبنی بر گسترش آن تا لایهی میانی پوست وجود دارد. به طور کلی، در این مرحله میتوان بیماری را با جراحی درمان کرد.
- درجهی ۲: در این مرحله، سرطان دارای ویژگیهایی است که نشان میدهد پس از درمان هم امکان دارد دوباره عود کند اما هنوز به بافتهای مجاور گسترش پیدا نکرده است.
- درجهی ۳: سرطان ملانوما به غدد لنفاوی مجاور یا بافتهای اطراف خود گسترش یافته است.
- درجهی ۴: سرطان تا غدد لنفاوی دورتر از خود و همینطور اندامهای داخلی پیشروی کرده است.
درجهبندی سرطانهای پوست غیرملانوما به صورت زیر است:
- درجهی ۰: سرطان فقط در سطح بالایی پوست وجود دارد و هنوز به لایههای زیرین آن نفوذ نکرده است.
- درجهی ۱: سرطان ممکن است حداکثر دو سانتیمتر در لایهی میانی پوست یا همان درم (Dermis) نفوذ کرده باشد.
- درجهی ۲: در این مرحله تومور سرطان بزرگتر از دو سانتیمتر به نظر میرسد اما به بافتها یا غدد لنفاوی مجاور گسترش پیدا نکرده است.
- درجهی ۳: تومور سرطان در این مرحله بزرگتر از سه سانتیمتر میشود و تنها به بافتهای مجاور گسترش پیدا کرده است.
- درجهی ۴: در این مرحله سرطان علاوه بر بافتهای نزدیک خود به غدد لنفاوی و بخشهای دورتر بدن مانند اندامهای داخلی هم گسترش یافته است.
خودآزمایی سرطان پوست در خانه چیست؟
برای تشخیص برخی از علائم سرطان پوست شما به آموزش پزشکی ندارید و تنها با استفاده از یک آینه و برنامهی بررسی منظم میتوانید آنها را شناسایی کنید. به منظور دستیابی به نتایج قابل قبول، خودآزمایی سرطان را در یک مکان روشن با نور مناسب انجام دهید و از یک آینهی قدی استفاده نمایید. شما باید ظاهر همهی خالها، ککومکها و سایر ویژگیهای پوستی خود را به خاطر بسپارید و در صورت نیاز در یک جا یادداشت کنید.
این موارد را هر ماه بررسی کنید و در کنار توجه به تغییرات ویژگیهای پوستی خود، به دنبال مواردی چون خونریزی بیدلیل یا کاهش سرعت ترمیم زخمهای بدنتان باشید. تمامی بخشهای بدن خود از صورت، گردن و دستها گرفته تا کف سر، زیر ناخنها و ناحیهی تناسلی باید در این خودآزمایی مورد بررسی قرار بگیرند.
در صورت مشاهدهی هر گونه علائم مشکوکی در اسرع وقت به یک پزشک متخصص مراجعه نمایید. اگر پزشکتان تشخیص بدهد که شما مشکوک به داشتن سرطان پوست هستید باید آزمایش بیوپسی پوست انجام دهید که در آن بخش بسیار کوچکی از بافت ناحیهی مشکوک را میبرند و برای بررسی بیشتر به آزمایشگاه میفرستند.
روشهای پیشگیری از سرطان پوست چیست؟
درست است که سرطان پوست در حال حاضر یکی از شایعترین انواع سرطانها به شمار میآید اما شما میتوانید با رعایت چند نکتهی ساده خطر ابتلا به آن را تا حد زیادی کاهش دهید.
- از قرار گرفتن در معرض نور مستقیم خورشید خودداری کنید و تا حد امکان زمانی که آفتاب در شدیدترین حالت خودش به زمین میتابد،یعنی از ساعت ۱۰ صبح الی ۴ بعدازظهر، در خانه بمانید.
- حداقل ۳۰ دقیقه پیش از خروج از خانه به تمام قسمتهای بدن خود که ممکن است در معرض نور خورشید قرار بگیرند از بهترین مارک ضد آفتاب دارای SPF بالای ۳۰ استفاده کنید.
- در روزهای آفتابی هنگام خروج از خانه به سراغ پوشیدن لباسهای دوخته شده از پارچههای محکم و تیره بروید.
- از برنزه کرده پوست خود با استفاده از تختهای برنزهکننده به شدت خودداری کنید.
- از عینکهای آفتابی استاندارد که میتوانند در برابر اشعههای فرابنفش نور آفتاب از چشمهایتان محافظت کنند استفاده نمایید.
سخن پایانی
سرطان پوست به عنوان یکی از شایعترین انواع سرطانها شناخته میشود اما نمیتواند تهدیدی خطرناک و بزرگ برای زندگی انسان به شمار بیاید. مهمترین عامل تاثیرگذار بر درمان این بیماری تشخیص زودهنگام آن است؛ بنابراین پیشنهاد میکنیم چکاپهای ماهانه و سالانهی خود را به طور منظم انجام دهید و حتما وضعیت جسمانیتان را کاملا زیر نظر داشته باشید تا در صورت بروز هر گونه تغییرات غیرطبیعی و جدیدی در زمان مناسب به پزشک متخصص مراجعه نمایید.
منبع: Cleveland Clinic ,Healthline