آشنایی با میاستنی گراویس؛ بیماری چهل ساله‌ی آمیتاب باچان
میاستنی گراویس، یکی از ناهنجاری‌ها و اختلال‌های خودایمنی عصبی-عضلانی است که موجب تضعیف حرکات ارادی عضلات در انسان می‌شود. بر اساس آمارها در کشور ایالات متحده‌ی آمریکا، تخمین زده شده از هر صد هزار نفر، بیست فرد به این بیماری نادر مبتلا می‌شود. البته بیماری میاستنی گراویس چیزی نیست که بتوان به راحتی در همان وهله‌ی اول تشخیص داد. این عارضه فارغ از سن، جنس و حتی نژاد می‌تواند در انسان‌های مختلف بروز پیدا کند. از طرفی دیگر، میاستنی گراویس از لحاظ به خطر انداختن سلامت جسمانی فرد، مشکلات عدیده‌ای را ایجاد خواهد کرد.
همان‌طور که گفته شد، میاستنی گراویس، یک عارضه‌ی خودایمنی است که موجب تحلیل رفتن عضلات مخطط و ارادی می‌شود. با گذر زمان، میزان تضعیف عضلانی نیز تشدید می‌یابد. عضلات بدن از ناحیه‌ی تنفسی تا عضلات اندام‌های فوقانی و تحتانی می‌تواند درگیر این بیماری نادر و خطرناک شود. در حقیقت واژه‌ی میاستنی گراویس ریشه در دو زبان آلمانی و لاتین دارد. گراویس برگرفته از کلمه‌ی Grave به معنای حاد و جدی است. میاستنی هم به معنای ضعف عضلانی است. متاسفانه در زمان نگارش این مقاله، درمان قطعی برای این بیماری کشف نشده و صرفا پروسه‌های درمانی خاصی به منظور کاهش پیشرفت نشانه‌ها و علائم بیماری به صورت روتین مورد استفاده در جوامع مختلف وجود دارد. به صورت کلی، فرایندهای درمانی متعددی در حال حاضر در سطح جوامع مختلف وجود دارد تا بتوان نشانه ها را کنترل کرده و سطح کیفیت زندگی بیماران را تا حدودی حفظ کرد. اگر بیماری میاستنی گراویس تحت کنترل پزشک معالج باشد، معمولا بیماران یک زندگی با کیفیت معمولی را تجربه خواهند کرد و مثل سایر بیماری‌های نادر، مدام عذاب نمی‌کشند.
نشانه‌ها و علائم بیماری میاستنی گراویس
پیش‌تر هم به این موضوع اشاره شده که میاستنی گراویس با اختلال‌های حرکتی همراه است. برای مثال بیمار در حرکت چشم و حتی حرکت مژه شاید با مشکل مواجه شود. تغییر حالت صورت، تکلم، بلع و خیلی از مسائل دیگر می‌تواند پیامد پیشرفت بیماری میاستنی گراویس باشد. با این حال، امکان دارد شروع علائم این بیماری ناگهانی و به یک‌باره باشد. گاهی اوقات هم امکان دارد که بیمار به مرور زمان متوجه شود که بدنش رفتار عادی نداشته و به این بیماری دچار شده است. با تمامی این تفاسیر، برخی از مهم‌ترین نشانه‌ها که معمولا در اکثر مبتلایان دیده می‌شود به شرح زیر است:
- تضعیف عضلات چشم (به میاستنی اکیولار هم معروف است)
- افتادگی پلک در یک یا هر دو طرف (پتوزیس)
- دوبینی یا محو دیدن (دیپلوپیا)
- تغییر در عضلات حالت‌دهنده‌ی صورت
- دشواری در بلع
- تنفس‌های کوتاه و دشوار
- ناتوانی در تکلم صحیح (دیس‌آرتریا)
- تضعیف عضلات ناحیه‌ی دست‌ها، پاها و عضلات ناحیه‌ی گردن
گاهی اوقات امکان دارد عضلات ناحیه‌ی تنفسی دچار مشکل شده و فرد در تنفس با خطر جدی روبه‌رو شود. در این حالت باید سریعا اقدامات اورژانسی را انجام داد.
بحران میاستنی؛ اختلالی اورژانسی که باید جدی گرفت
بحرانی میاستنی در واقع یک اورژانس پزشکی است که زمانی رخ می‌دهد بیمار توان نفس کشیدن نداشته باشد. در این حالت باید اعضای تیم فوریت پزشکی به سرعت به محل رسیده و با وصل کردن بیمار به یک ونتیلاتور، کاری کنند تا او بتواند تنفس قطع شده‌اش را مجدد انجام دهد. این چالش هولناک که به بحران میاستنی معروف است می‌تواند توسط استرس، عفونت‌های مختلف، جراحی و هر واکنش منفی نسبت به داروهای متعدد رخ دهد. گزارش شده تقریبا پانزده الی بیست درصد از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس حداقل یک مرتبه چنین حادثه‌ای را تجربه کرده‌اند. اگرچه، چند درصدی از همین جامعه‌ی آماری نسبت به دلیل بروز بحران میاستنی اظهار بی‌اطلاعی کرده‌اند. در طی تحقیقات مختلف مشخص شده برخی از داروها می‌توانند آثار مخرب میاستنی گراویس را تقویت کنند.
علت ایجاد بیماری میاستنی گراویس
همان‌طور که در ابتدا گفته شد، میاستنی گراویس یک عارضه‌ی خودایمنی است؛ به این معنا که سلول‌های دستگاه ایمنی به جای حمله به عوامل بیماری‌زای خارجی، به سلول‌های خودی حمله‌ور می‌شوند. این بیماری به دلیل یک خطا و اشتباه در انتقال پیام‌های عصبی به عضلات رخ می‌دهد. میتوان دلیل بروز بیماری میاستنی گراویس را به نقش آنتی‌بادی‌ها و همچنین غده‌ی تیموس ربط داد.
نقش آنتی‌بادی‌ها بر بروز بیماری
معمولا ارتباط طبیعی بین عصب و عضله توسط شکاف‌های عصبی-عضلانی با وقفه‌ای کوتاه انجام می‌گیرد. شکاف‌های عصبی-عضلانی در واقع محلی است که سلول‌های عصبی با عضله مواجه می‌شوند؛ عضله‌ای که باید توسط اعصاب مذکور کنترل شوند.
ناقل‌های عصبی معمولا مواد شیمیایی خاصی هستند که از سلول‌های عصبی به منظور نقل و انتقال اطلاعات استفاده می‌کنند. به طور طبیعی وقتی پیام‌های الکتریکی از سلول‌های مذکور به سمت یک نورون حرکتی طی مسیر می‌کند، عصب در پایانه‌ی خود ماده‌ای را تولید می‌کند که استیل‌کولین نام دارد. این ماده به عنوان نورو ترنسمیتر یا انتقال‌دهنده‌ی عصبی شناخته می‌شود که به مکان‌هایی به اسم گیرنده‌های استیل‌کولین در عضله متصل می‌شود. در واقع اتصال استیل کولین به گیرنده‌اش در عضله موجب فعال شدن بافت عضلانی شده و سپس انقباض عضلانی رخ می‌دهد.
در بیماری میاستنی گراویس، آنتی‌بادی‌ها (پروتئین‌های سیستم ایمنی که توسط دستگاه ایمنی بدن تولید می‌شود) موجب انسداد، تغییر یا تخریب گیرنده‌های استیل کولین در محصل شکاف عضلانی-عصبی می‌شود. به همین منظور در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، عضله قدرت انقباض نداشته یا این رویه با دشواری انجام می‌شود. در این حالت، معمولا خودِ آنتی‌بادی به گیرنده‌ی استیل‌کولین متصل می‌شوند.
نقش غده‌ی تیموس
غده‌ی تیموس می‌تواند کاربرد سیستم ایمنی را تنظیم کند. این کنترل می‌تواند در ارتباط با بیماری میاستنی گراویس باشد. غده‌ی تیموس به مرور رشد پیدا کرده تا در نهایت در سن بلوغ، به تکامل نهایی برسد. سپس به مرور بافت این غده کوچک‌تر شده و بافت چربی، جایگزین بخش‌های مختلف غده می‌شود. غده‌ی تیموس در تکامل سیستم ایمنی بدن نقش بسیار حائز اهمیتی دارد؛ چراکه وظیفه‌ی تولید سلول‌های لنفوسیت T را برعهده دارد؛ یک نوع از سلول‌های سفید خون که از بدن در برابر عفونت‌ها و ویروس‌ها محافظت می‌کنند.
در بسیاری از مبتلایان بالغ به میاستنی گراویس، غده‌ی تیموس در ابعاد بزرگ خود باقی می‌ماند. بیماران مبتلا به این عارضه معمولا تجمعی از سلول‌های ایمنی در غده‌ی تیموس‌شان شکل گرفته و ممکن است به تیموما (به سلول‌های توموری غده‌ی تیموس گفته می‌شود) تبدیل شوند. تیموما معمولا بی‌ضرر هستند اما این خطر همیشه وجود خواهد داشت که تومورها، روزی سرطانی شده و به سایر بخش‌های بدن انتقال یابند. دانشمندان باور دارند که غده‌ی تیموس می‌تواند دستورالعمل‌های نادرستی به منظور تکامل سلول‌های ایمنی صادر کند. شاید دلیل حمله‌ی سلول های ایمنی به سلول‌های خودی و تولید آنتی‌بادی علیه گیرنده‌ی استیل کولین در همین موضوع نهفته که تیموس، کار خودش را درست انجام نمی‌دهد.
افراد مستعد ابتلا به میاستنی گراویس
آیا هر فردی می‌تواند به بیماری میاستنی گراویس گرفتار شود؟ در پاسخ باید گفت هر زن و مردی در هر کجای این کره‌ی خاکی می‌تواند این بیماری را تجربه کند. با این اوصاف، معمولا زنان بالغ زیر چهل سال و مردان بالغ بالای شصت سال بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند. با این حال، حتی در کودکان هم این بیماری دیده شده است. میاستنی گراویس نه موروثی است و نه قابل سرایت به یک فرد سالم دیگر. با این حال دیده شده که این بیماری در بیش از یک عضو در یک خانواده ظهور پیدا کرده است.
حتی نوزادان هم از بیماری میاستنی گراویس در امان نیستند؛ چراکه اگر مادر از این بیماری رنج ببرد، آنتی‌بادی‌های مادر از طریق جفت به داخل بدن جنین انتقال پیدا می‌کند و میاستنی گراویسِ نوزادی را رقم می‌زند. با این حال، معمولا این نوع از بیماری موقتی است و دو الی سه ماه پس از تولد، علائم بیماری برای همیشه ناپدید می‌شود. این نکته هم امکان دارد به دلیل وجود یک ژن معیوب در DNA جنین، پروتئین‌های غیرطبیعی ایجاد شده و همین مسئله موجب ایجاد علائمی شبیه به نشانه‌های بیماری میاستنی گراویس شود.
تشخیص بیماری میاستنی گراویس
پزشک معالج می‌تواند شش رویکرد را برای تشخیص دقیق میاستنی گراویس برگزیند که به طور خلاصه به شرح زیر است:
آزمایش عصبی و جسمانی
پزشک، با روشی شبیه به سایر بیماری‌های عصبی، ابتدا بیمار را معاینه‌ی جسمانی کرده و همچنین به ثبت شرح حال بیمار می‌پردازد. در حین آزمایش‌های جسمانی، پزشک می‌بایست قدرت عضلانی، تعادل و توازن میان عضلات، حس لمس و همچنین مشکلات حرکتی عضلات چشم را بررسی کند.
آزمایش ادروفونیوم
در این آزمایش، ماده‌ای به اسم ادروفونیوم کلراید به بیمارِ مشکوک به این بیماری تزریق می‌شود تا ضعف‌های عضلانی ناشی از میاستنی گراویس نمایان شود. این دارو علنا روند تجزیه‌ی استیل کولین را مسدود کرده و به طور موقت سطح استیل‌کولین را در شکاف عصبی-عضلانی افزایش می‌دهد. از این تست معمولا برای آزمایش ضعف عضلات چشمی بهره‌برداری می‌شود.
آزمایش خونی
در بیشتر بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، میزان سطح آنتی‌بادی‌های گیرنده‌ی استیل کولین به طرز غیر قابل تصوری بالاست. همچنین آنتی‌بادی دومی به اسم anti-MuSK هم در نیمی از مبتلایان به میاستنی گراویس رویت شده که آنتی‌بادی گیرنده‌ی استیل کولین در آنها رویت نشده است. یک آزمایش خون مناسب می‌تواند این آنتی‌بادی را شناسایی کند. اگرچه، در برخی موارد نادر، ممکن است هیچ یک از دو آنتی‌بادی مذکور شناسایی نشود. در این حالت معمولا گفته می‌شود که فرد به میاستنیِ سرم منفی (Seronegative Myasthenia) مبتلا شده است.
تشخیص الکتریکی
برخی از آزمایش‌ها بر این مبناست که تحریک عصبی به طور مستمر انجام شود. این امر توسط دستگاه‌های الکتریکی انجام می‌گردد. پزشک معالج تلاش می‌کند تا اعصاب فرد را با پالس‌های الکتریکی کوتاه چند مرتبه تحریک کند تا عضله نسبت به این تکانه‌ها واکنش لازم را از خود نشان دهد. رشته‌های عضلانی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، به خوبیِ افراد سالم به تحریک‌های الکتریکی پاسخ نمی‌دهند. تست الکترومایوگرافی تک رشته‌ای (EMG)، در حال حاضر حساس‌ترین آزمایش برای تشخیص میاستنی گراویس است که اختلال‌های فرایند انتقال عصب به عضله را شناسایی می‌کند. شاید سایر تست‌ها در شناسایی این بیماری ناموفق عمل کنند، اما تکنیک EMG می‌تواند میاستنی گراویس با شدت علائم معمولی را به درستی تشخیص دهد.
تصویربرداری‌ها
برای تشخیص تومورهای غده‌ی تیموس میتوان از تصویربرداری‌های پزشکی نظیر سی‌تی اسکن یا MRI بهره برد. تصویربرداری‌های مذکور می‌تواند سایر نشانه‌ها و تغییرات جسمانی را هم به درستی تشخیص دهد.
آزمون کارکرد سیستم تنفسی
با اندازه‌گیری قدرت تنفس میتوان پیش‌بینی کرد آیا وضعیت تنفسی بیمار با مشکل روبه‌رو است و آیا بیمار دیر یا زود با بحران میاستنی روبه‌رو خواهد شد یا خیر.
با تمامی این تفاسیر، ضعف عضلانی اختلالی است که نمی‌توان به تنهایی از آن استنباط کرد که فرد دچار میاستنی گراویس شده است یا خیر؛ چراکه شناسایی میاستنی گراویس می‌تواند حتی در حد یک سال هم به طول بینجامد چون برای مثال ممکن است تنها چند عضله‌ی خاص در انقباض با مشکل مواجه شده باشند.
نحوه‌ی درمان بیماری میاستنی گراویس
در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای میاستنی گراویس گزارش نشده است و تنها میتوان روندهای مختلفی را به منظور بهبود وضعیت عضلانی به عنوان درمان در نظر گرفت. به منظور کاهش علائم بیماری، پنج مدل رویکرد درمانی در سطح جهانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
تیمکتومی
به عمل جراحی برداشتن غده‌ی تیموس، تیمکتومی (Thymectomy) گفته می‌شود. با این روش میتوان امیدوار بود تا مقدار آنتی‌بادی‌ها علیه سیستم عضلانی کمتر ترشح شده و به تبع، شدت وخامت بیماری هم کاهش چشمگیری پیدا کند. در پژوهشی مشخص شده عمل تیمکتومی توانسته ضعف عضلانی را بهبود بخشیده و همچنین نیاز به داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی را کمتر کند.
آنتی‌بادی مونوکلونال
این پروسه‌ی درمانی با این هدف انجام می‌شود که فرایند اتصال آنتی‌بادی به گیرنده‌ی استیل کولین دچار اختلال شود. داروی اکولیزوماب (Eculizumab) که سال ۲۰۱۷ میلادی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا مورد تایید قرار گرفته، به عنوان یک داروی مناسب به این منظور مورد بهره‌برداری قرار می‌گیرد.
داروهای آنتی‌کولین‌استراز
برخی از داروها با این هدف ساخته و تجویز می‌شوند تا روند تجزیه‌ی استیل کولین را در محل شکاف عضلانی-عصب کند کنند. اگر این اتفاق رخ دهد، میتوان قدرت عضلانی را افزایش داد. هر چند، این روند موقتی بوده و پس از حذف داروها، مجدد سرعت تجزیه‌ی استیل کولین مثل حالت قبل خواهد شد.
داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی
یک روش دیگر برای کاهش علائم بیماری میاستنی گراویس، تجویز داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی است تا آنتی‌بادی‌های غیر طبیعی کمتری تولید شود. از این دسته از داروهای شیمیایی میتوان به پردنیسون، آزاتیوپرین، میوکوفنلات، موفتیل و تاکرولیموس اشاره کرد. چنین داروهایی معمولا عوارض جانبی متعددی دارند. مهم‌ترین عارضه‌ی این نوع داروها، کاهش قدرت سیستم ایمنی بدن در تشخیص عوامل بیماری‌زاست. به همین سبب، بدن در برابر بیماری‌های مختلف به خصوص بیماری‌های عفونی بیشتر مستعد دریافت خواهد بود.
آنتی‌بادی داخل وریدی و پلاسمافرزیس
در پرونده‌هایی که وضعیت بیماری به شدت وخیم و حاد است، چنین رویکردی می‌تواند کارایی بیشتری نسبت به سایر تراپی‌ها داشته باشد. بیماران در این حالت می‌توانند آنتی‌بادی‌هایی را در پلاسمایشان داشته باشند که به محل شکاف عضلانی-عصبی حمله‌ور شوند. این پروسه‌ی درمانی می‌تواند آنتی‌بادی‌های مضر را از بین ببرد. هر چند لازم به ذکر است که این فرایند درمانی می‌تواند به مدت چند هفته به طول بینجامد. به طور خیلی مختصرتر میتوان پلاسمافرزیس و آنتی‌بادی‌های داخل وریدی را این‌گونه تعریف کرد:
- پلاسمافرزیس: فرایندی که توسط یک دستگاه انجام می‌شود. آنتی‌بادی‌های مضر در پلاسما حذف شده و با یک پلاسمای خوب یا جایگزین دیگر تعویض می‌شود.
- آنتی‌بادی داخل وریدی: تزریق آنتی‌بادی‌های به شدت متراکم از اهداکنندگان سالم که می‌تواند به طور موقت کارایی سیستم ایمنی بدن را تغییر دهد. این آنتی‌بادی‌های سالم به آنتی‌بادی‌های مشکل‌دار متصل شده تا آنها را از گردش خون حذف کنند.
پژوهشگران در تلاش هستند ضمن بهره‌برداری از روش‌های حال حاضر، ابزار و نشانه‌های زیستی بهتری به منظور تشخیص دقیق‌تر و سریع‌تر بیابند. قطع به یقین هر اندازه سریع‌تر این بیماری شناسایی شود، راحت‌تر میتوان با پیامدهایش مبارزه کرد. در حال حاضر برخی از آنتی‌بادی‌های مسبب این بیماری توسط راه حل‌های درمانی کنونی قابل شناسایی نیست. یافتن نشانه‌های زیستی برای کشف چنین آنتی‌بادی‌هایی در دستور کار بسیاری از پژوهشگران علاقه‌مند به این حوزه محسوب می‌شود. پزشکان زیادی هم در سراسر دنیا تلاش می‌کنند تا از روش‌های جراحی بهینه‌یافته‌تری به منظور حذف غده‌ی تیموس بهره ببرند؛ چراکه حذف این عضو می‌تواند صدمات جدی مهلکی را به فرد وارد کند. با این حال، آن‌چه که مسلم است، دارودرمانی قرار نیست درمان اصلی بیماری میاستنی گراویس باشد؛ چراکه تنها برای مدتی موقتی می‌تواند عارضه‌هایی مثل تحلیل عضلانی را برطرف کند. راز موفقیت به منظور درمان بیماری میاستنی گراویس، در فرایندهای مربوط به پلاسما و جراحی است. شاید بتوان در آینده‌ی نزدیک از سلول‌های بنیادی هم برای درمان چنین عارضه‌ی عصبی استفاده کرد؛ کما این‌که در حال حاضر از این روش برای درمان سایر بیماری‌های خودایمنی بهره‌برداری می‌شود.
منبع: موسسه‌ی ملی اختلالات و ناهنجاری‌های عصبی‌شناختی آمریکا
